De coronapandemie leidde tot grote paniek en onzekerheid. Niet in de laatste plaats bij artsen en zorgpersoneel, die geconfronteerd werden met een nieuwe ziekte en onder onbekende, zware omstandigheden hun werk moesten doen. De ziekenhuizen en IC’s werden overspoeld met coronapatiënten. Maar was dat eigenlijk wel zo? Een bezorgde arts-epidemioloog die tijdens de eerste coronagolf betrokken was bij de zorg op de Eerste Hulp in het ziekenhuis zette vraagtekens bij wat hij zag gebeuren. Een melding bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) werd terzijde geschoven. Hij leverde een ooggetuigenverslag aan BVNL.
“Wat ik zag gebeuren klopte niet. Het is belangrijk dat er onderzoek gedaan wordt naar de diagnostiek bij vermoedelijke Covid-patiënten. Waarom gebeurt dat niet?”
(NB: onderstaand verslag is integraal overgenomen, zoals de arts het heeft opgetekend. BVNL heeft geen wijzigingen aangebracht).
Het gaat nogal tegen mijn karakter in om mensen op de korrel te nemen. Voor ik vertel hoe artsen op de EHBO medisch nalatig zijn (en zijn geweest) in het vaststellen van het ziektebeeld Covid, moet me dan ook van het hart dat ik dit als een belastende taak beschouw. Hoewel ik in onderstaand (en bovenstaand) de artsen in het algemeen omschreven heb zodat niemand kan weten over wie ik het heb, zag ik bij het schrijven de betrokkenen artsen natuurlijk wel voor mijn geest verschijnen. Mijn persoonlijke verstandhouding met artsen is goed. Waar ik ze op wil wijzen is dit:
Pre maart 2020
Een patiënt komt op de Eerste Hulp met kortademigheid, verhoogde temperatuur, droge hoest. Een arts vraagt een en ander uit, doet lichamelijk onderzoek, stelt een differentiaaldiagnose op en vraagt aanvullende testen aan waarna een (waarschijnlijkheids)diagnose wordt gesteld en de behandeling wordt gestart.
Vanaf maart 2020
Een patiënt komt op de eerste hulp met kortademigheid, verhoogde temperatuur, droge hoest. Gedacht wordt aan Covid-19 en de patiënt wordt meteen geïsoleerd. Een PCR wordt afgenomen en (bij ernstige klachten) wordt aanvullend CT onderzoek (CO-RADS) verricht. In afwachting op de diagnose (de tijd tussen afnemen van de PCR en de uitslag van de PCR kan dan nog 24-72 uur duren), wordt de patiënt beschouwd als Covid-positief en een Covid-19 behandeling wordt gestart (isolatie plus beademing, zo nodig). Mocht de PCR-uitslag negatief zijn, wordt de klinische diagnose Covid positief uit voorzorg alsnog gesteld en wordt de PCR herhaald, meestal net zo lang tot de PCR positief wordt, de patiënt opknapt, of overlijdt.
Wat is de symptomatologie van covid-19?
- droge hoest
- verhoogde temperatuur
- kortademigheid
Wat is de symptomatologie van covid-19?
- droge hoest
- verhoogde temperatuur
- kortademigheid
Wat is de symptomatologie van covid-19?
- mannelijk geslacht
- oudere leeftijd (gemiddeld 65 jaar)
- hoog BMI
- onderliggende ziekten
Wat zijn risicofactoren voor longembolie?
- mannelijk geslacht
- oudere leeftijd (gemiddeld 65 jaar)
- hoog BMI
- onderliggende ziekten
Wat laat aanvullend onderzoek vaak zien bij patiënten die worden opgenomen met Covid-19- onderliggende ziekten?
- hoge D-dimeer
Wat laat aanvullend onderzoek vaak zien bij patiënten die worden opgenomen met longembolie?
- hoge D-dimeer
Vraag: Wat maakt covid-19 anders dan longembolie als de symptomatologie, risicofactoren en uitslagen van het aanvullend onderzoek precies hetzelfde zijn?
De therapie!
Vraag: Wat is de therapie van ernstige covid-19?
- beademing
Vraag: Wat is de therapie van longembolie?
- antistolling
Vraag: Wat gebeurde er begin 2020 met patiënten met Covid-19 die op de IC lagen, aan de beademing?
Die werden vaak niet beter, wat logisch is als het in werkelijkheid patiënten zijn met longembolie die de verkeerde behandeling krijgen!
Vraag: Wat gebeurt er met patiënten die een longembolie hebben, maar niet behandeld worden met antistolling?
Die hebben een hoge kans om vroegtijdig te overlijden.
Waar zit hem de nalatigheid?
Op de dag van de opname ten gevolge van Covid heeft niemand (volgens deze publicatie) symptomatische longembolie (verzameld onder de term ‘venous and arterial thrombotic events’). Na drie weken heeft ongeveer de helft van de patiënten (waarbij aanvullend onderzoek is verricht) een diagnose van symptomatische longembolie. Is dat waarschijnlijk? Zoals de auteurs meldden is binnen de patiënten die zij gevolgd hebben, 22 procent overleden binnen drie weken. De auteurs erkennen dat waarschijnlijk een deel van deze overleden mensen een niet vastgestelde longembolie hadden. Dus de 50 procent die gemeld wordt, is waarschijnlijk hoger dan 50 procent. Dit resultaat van een hoog percentage longembolie bij Covid-19 patiënten, nadat ze op de IC worden opgenomen, staat niet op zichzelf. Ook in deze andere Nederlandse studie worden soortgelijke resultaten gemeld.
Vraag: welke aandoening is gerelateerd aan het hoogste percentage van trombotische complicaties (als longembolie)?
Dat is pancreaskop carcinoom. Van de 100 patiënten met pancreaskop carcinoom ontwikkelen er ongeveer 11 (11 procent) een symptomatische trombose in een jaar tijd. Zie bijvoorbeeld deze publicatie. Bij Covid-19 patiënten die op de IC zijn opgenomen zijn dit er ongeveer 50 op de 100 (50 procent) in drie weken tijd!
Een directe vergelijking op het risico op het krijgen van trombose bij pancreaskopcarcinoom vs IC-opname door Covid-19 valt overigens te maken omdat dit artikel het aantal trombotische gevallen per persoonsjaar meldt (13). Voor pancreaskopcarcinoom is dit getal 0.11, waardoor het risico op trombose bij Covid-19 IC opname ongeveer 13/0,11 =1 00 keer hoger is dan tot dan toe bekend is voor de meest trombogene ziekte die we kennen (pancreaskop carcinoom). Is dat waarschijnlijk?
In Oostenrijk is de zorg zo geregeld dat mensen met verdenking op longembolie doorverwezen worden naar een enkel ziekenhuis in de regio. Nadat de Covid pandemie uitbrak zag dat ziekenhuis nauwelijks nog een patiënt in het ziekenhuis met longembolie. Wel had het naburige ziekenhuis het erg druk met de zorg van opgenomen patiënten met Covid-19, waarvoor dat ziekenhuis alle patiënten in de regio zag.
Vraag: waar bleven die longembolie patiënten? En hoe zit dat met medische nalatigheid?
Als volgt: elke EHBO van een ziekenhuis heeft een protocol van hoe patiënten die binnenkomen met droge hoest, verhoogde temperatuur, kortademigheid, opgevolgd moeten worden. Eén van de lampjes die moeten gaan branden bij een arts die zo’n patiënt ziet, is dat er mogelijk sprake is van een longembolie: een ziekte die gepaard gaat met verhoogde mortaliteit, als het niet acuut met antistolling behandeld wordt. Een voorbeeld van zo’n protocol is het YEARS algoritme, dat in Nederland is ontwikkeld en wat vele ziekenhuizen gebruiken in het vaststellen of er al dan niet aanvullend onderzoek (met zogenoemd CT angiografie) moet plaatsvinden om longembolie uit te sluiten. Hier ziet u dat algoritme.
Binnen dat algoritme wordt een plaats gegeven voor de waarschijnlijkheid (een subjectief begrip) voor het hebben van longembolie. Als longembolie na anamnese en lichamelijk onderzoek als meest waarschijnlijke diagnose wordt geacht, dient er een D-dimeer (een afbraakproduct van een stolsel) te worden gemeten en als die hoger is dan 500 (ng/mL) moet aanvullend onderzoek met CT angiografie plaatsvinden, om longembolie uit te sluiten. Als de diagnose longembolie minder hoog op de differentiaal diagnose staat, dient CT angiografie plaats te vinden als de D-dimeer hoger dan 1000 is.
Nu geef ik u dit artikel weer terug en vraag: waar kunt u teruglezen dat bij patiënten met Covid-19 (en kortademigheid, droge hoest, verhoogde temperatuur) aanvullend onderzoek volgens het YEARS protocol is verricht voordat ze op de IC werden opgenomen, om daarmee longembolie uit te sluiten? Antwoord: dat staat nergens beschreven!
Dit artikel met soortgelijke bevindingen als die hierboven staan, beschrijft iets meer gegevens over patiënten met Covid-19. Bovendien zijn de auteurs zo eerlijk om te schrijven dat: ‘Symptoms of PE [=longembolie] overlap with symptoms of COVID-19 and mild symptoms may be overlooked in a patient already suffering from shortness of breath.’ Zie tabel 1, waar u het volgende kunt terugvinden. Patiënten met Covid-19 die op de IC worden opgenomen zijn rond de 65 jaar oud, vaker man, vaak obees en hebben bovendien in 85% van de gevallen een D-dimeer van boven de 500 en in 65% van de gevallen een D-dimeer van boven de 1000. Nul procent van hen had een longembolie bij opname. En bijna 50% (van hen die het overleefd hadden totdat de diagnose werd gesteld) had binnen 3 weken een symptomatische trombose of longembolie.
De vraag (die een gedupeerde patiënt, een letselschade advocaat, een zorgautoriteit, of een arts (die de hand in eigen boezem steekt) is: zijn de patiënten die op het tijdstip van IC-opname geen longembolie hadden in beide Nederlandse onderzoeken gescreend volgens het geldende ziekenhuisprotocol (als YEARS), op longembolie? Zo niet, dan zijn de artsen medisch nalatig geweest (want hebben een potentiële dodelijke diagnose gemist, die ze volgens protocol niet hadden mogen missen). Zo wel, dan hebben wij te maken met een trombogene ziekte met precies dezelfde symptomen, risicofactoren, en onderliggende hematologische afwijkingen, waarbij het ziekteproces (hoge mortaliteit) precies hetzelfde verloopt als bij patiënten met longembolie die niet met antistolling worden behandeld, maar waarbij toch de aanvullende CT angiografie op tijdstip t=0 geen afwijkingen laat zien die duiden op een longembolie.
Het laatste acht ik zo onwaarschijnlijk dat ik die hypothese wel durf te beantwoorden met de opmerking: ‘It pays to keep an open mind, but no so open that your brains fall out.’
BVNL stelde naar aanleiding van het verhaal van deze arts Kamervragen. Deze kunt u hier lezen.
Woensdag 10 mei debatteert de Tweede Kamer weer over de ontwikkelingen rondom het coronavirus en de internationale plannen mbt de ‘pandemische paraatheid’.
Wij willen benadrukken dat noch de arts-epidemioloog wiens verhaal hier staat opgetekend, noch BVNL, hiermee artsen en/of zorgmedewerkers in kwaad daglicht wil zetten. Echter, vinden wij het belangrijk dat het coronabeleid van de Nederlandse regering en de gevolgen die dat heeft gehad op de zorg in Nederland en op de mensen in die zorg, zowel werknemers als patiënten, goed onder de loep genomen en geëvalueerd wordt. Signalen zoals deze moeten ons inziens dan ook serieus worden genomen en worden onderzocht.
